“以前测血糖要跑三四公里去镇上，现在村卫生室门口就能做，医生还当场给我讲用药注意事项，太方便了！”近日，在通州区兴仁镇葛长路村卫生室，刚完成血糖检测的86岁村民吴平竖起了大拇指。本月，南通市慢病防治中心正式启用，糖尿病防治作为核心工作板块率先取得阶段性进展。平潮中心卫生院、兴仁卫生院先后开启试点，以村级血糖检测设备全覆盖为突破口，紧扣“预防为主、医防融合”原则推进多项举措，为全市构建“医院—村卫生室—家庭”一体化防治网络打响关键一枪，让基层群众在家门口就能享受到优质的慢病防控服务。近日，记者实地走访，了解该项工作带给糖尿病患者的真实感受。

监测村口做 智慧预警精准早干预

22日上午8时30分，葛长路村卫生室里数十位老人正有序排队，等候血糖、血压检测。医生将老人的信息输入手机App，然后熟练地对老人的手指进行消毒，扎针、取血，不到3秒钟，检测结果便显示在仪器上，并且自动上传到App，整个过程不超过1分钟️。

“血糖有点高？有没有吃早饭？”检测中，医生发现吴平的血糖偏高，立即询问。“吃了，喝了两碗粥。”吴平如实告知。听到有人血糖偏高，卫生室室长顾艳梅立即把吴平拉到一边细致询问：“您餐后血糖是偏高的，平时有没有吃药？吃的什么药？什么时候吃的？”得知吴平习惯每日睡前服药，顾艳梅耐心叮嘱：“降糖药不能睡前吃，容易引发低血糖，尽量放在餐后服用。粥会导致血糖上升速度太快，不能喝了啊。”顾艳梅尽量用老人能够听懂的话解释给她听。

在兴仁卫生院的慢性病医防融合门诊上，葛长路村卫生室里采集的所有血糖数据都实时上传，医生可以在系统里直接看到刚刚接受检测的所有患者的检测数据。目前，兴仁镇和平潮镇所有村卫生室都接入了这个智能血糖仪和智能血糖管理软件。兴仁镇已累计有1500多名糖尿病患者的数据进入该系统，进行智慧监管。智能血糖管理软件会清晰记录每名患者的检测信息、时间、地点及结果，异常人群会被系统自动警报，及时转诊至兴仁卫生院；病情较严重的，则直接对接上级医疗机构。葛长路村居民顾美兰就因餐前血糖过高，通过该转诊通道快速入住南通市第一人民医院内分泌代谢科，科主任王雪琴为其制订个性化治疗计划，目前血糖已逐步稳定。

跨科强协同 实现诊疗“全流程管控”

在平潮中心卫生院，“院内一张网”的血糖管理模式让跨科室协同诊疗成为常态——医院所有病人的血糖信息均统一上传系统，由内分泌科的医生统筹管理，确保血糖管控贯穿诊疗全流程。

35岁的张先生对此深有体会。前些天，他因肛周疼痛一周前往平潮中心卫生院就诊，此前在上海某医院检查考虑为炎性包块，希望在该院接受手术治疗。入院术前检查显示，其糖化血红蛋白高达11.8%、空腹血糖16.0mmol/L，远超正常范围，追问病史得知其外婆有糖尿病史。“血糖过高会严重影响手术效果，还可能引发感染等并发症，必须先把血糖降下来。”外科医生当即启动全院血糖管理模式，邀请内分泌科专家会诊，制定针对性的胰岛素降糖方案。经过规范治疗，张先生的血糖快速得到有效管控，手术顺利开展，出院时肛周疼痛症状完全缓解，后续随访显示血糖状态持续稳定。

服务个性化 精准守护慢性病患者

为让群众享受更系统的慢病管理服务，平潮中心卫生院、兴仁卫生院均建成慢性病医防融合门诊，配备集血压、身高、体重、血糖检测一体的检测设备，居民既可自主操作检测，也能在志愿者协助下完成检查，全程便捷高效。在村卫生室检查中发现血糖控制不满意的患者，会转诊到慢性病医防融合门诊，由门诊的医生进行治疗和管理，直到血糖稳定后转村卫生室持续管理。

南通市第一人民医院内分泌代谢科是我市糖尿病防治中心，不仅接收基层转诊过来的高危患者，还要对慢性病医防融合门诊上的基层医生进行技能培训。今年，11月14日，南通市糖尿病（内分泌）质控中心主任王雪琴前往平潮中心卫生院，对慢性病医防融合门诊的医生和辖区村卫生室乡村医生进行了培训指导。兴仁卫生院慢性病医防融合门诊的几名医生则是在南通市第一人民医院内分泌代谢科接受了实训。

在平潮中心卫生院慢性病医防融合门诊外，竖着家庭医生签约服务包的展示牌。家庭医生签约服务自从2012年在我市试点推广，至今已经14年，服务范围越来越广，内容越来越细。记者了解到，如果患者签约家庭医生服务包中的糖尿病专项服务包，可以获得8次血糖检测机会，叠加国家规定的每年4次季度免费检测，可实现每月1次定期监测。同时，还包含尿微量白蛋白测定、人体成分检测、眼底检测、感觉阈值检测等专项检查，配合常态化健康指导和随访，全方位守护糖尿病患者健康。“有了家庭医生的定期随访和指导，我现在对控制血糖特别有信心。”一名正在慢病门诊复诊的患者说道。

本报记者朱颖亮